Enquêtes concernant le contrôle des infections

Rapport préliminaire

Établissement visé par l'enquête

Pitt Street Medical Clinic
1331, rue Pitt
Cornwall (Ontario)
K6J 3T7

Type d'établissement

Clinique médicale sans rendez-vous

Date à laquelle le conseil de santé a été informé du manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infection

Le 30 septembre 2021

Date du manquement à la PCI associé à l’établissement/aux installations

Le 30 septembre 2021

Date de publication du rapport préliminaire

Le 15 novembre 2021

Date de mise à jour du rapport préliminaire

De quelle façon le manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infections a-t-il été identifié?

Plainte

Brève description du manquement aux pratiques de prévention et de contrôle des infections

Durant l'inspection, des défaillances ont été identifiées dans le retraitement des dispositifs médicaux. Les procédures d'autoclavage et de retraitement n'ont pas été documentées ni comprises par le personnel de la clinique. Les appareils ont été nettoyés et trempés dans un désinfectant de qualité hospitalière pendant 12 heures, emballés puis placés dans un autoclave à vapeur. Il n’y a aucune annotation concernant l’utilisation d’indicateurs biologiques. Les articles suivants ont été retraités à la clinique : •Dégrafeuses chirurgicales à usage unique retraitées de 2006 à 2009, puis de 2019 jusqu’au 28 juillet 2021 • Les spéculums d'examen pelvien réutilisables sont retraités de 2006 à 2009. • Une pince d'examen pelvien réutilisable retraitée de 2006 à 2009, puis de 2019 au 28 juillet 2021.

Enquête sur le manquement

Cas porté à l’attention de l’ordre professionnel de réglementation et/ou tout autre partie prenante?

Oui

Si oui, la question a-t-elle été signalée à l'ordre de réglementation professionnelle?

Le manquement a été signalé à l'Ordre des pharmaciens de l'Ontario

Des mesures correctives ont-elles été recommandées ou mises en oeuvre?

Les tests biologiques effectués par le bureau de santé ont échoué. Le retraitement de l'équipement ou des dispositifs médicaux ne sera plus exécuté à la clinique. Le propriétaire et le directeur de la clinique ont décidé de n'utiliser que des dispositifs médicaux à usage unique jetables.

Date à laquelle toute directive ou tout ordre a été donné au propriétaire ou exploitant

Commentaires et coordonnées concernant le rapport préliminaire

Important : Malgré la défaillance pratique identifiée, le risque de contracter un agent pathogène à diffusion hématogène après l'utilisation ces instruments est extrêmement faible. Ceci se base sur les types d'instruments potentiellement utilisés et les pratiques de pré-nettoyage qui comprenait un long trempage des instruments dans une solution désinfectante de qualité hospitalière approuvée.

Pour toute autre question, veuillez communiquer avec :

Shawna Carr
Program Manager / Gestionnaire de programmes
ipac@eohu.ca
613-933-1375 x 1212