Public Health Unit Infection Prevention and Control Lapse Report
Rapport préliminaire
Établissement visé par l'enquête
Auberge Plein Soleil
Type d'établissement
Maison de retraite
Date à laquelle le conseil de santé a été informé du manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infection
Le 25 septembre 2025
Date du manquement à la PCI associé à l’établissement/aux installations
Le 25 septembre 2025
De quelle façon le manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infections a-t-il été identifié?
Inspection annuelle et enquête concernant une plainte non reliée
Brève description du manquement aux pratiques de prévention et de contrôle des infections
L'enquête a révélé que des aiguilles stériles à usage unique ont été réutilisées sur un même individu.
Enquête sur le manquement
Cas porté à l’attention de l’ordre professionnel de réglementation et/ou tout autre partie prenante?
Ministère des soins de longue durée, Office de réglementation des maisons de retraite et Ordre des pharmaciens de l'Ontario
Si oui, la question a-t-elle été signalée à l'ordre de réglementation professionnelle?
Oui
Des mesures correctives ont-elles été recommandées ou mises en oeuvre?
Oui
Veuillez fournir plus de détail
- Cesser la réutilisation des aiguilles à usage unique
- Cesser le recapuchonnage des aiguilles à usage unique
- Se procurer de nouvelles aiguilles à usage unique
- Intégrer dans leurs politiques et procédures de PCI des techniques aseptiques et l’élimination immédiate les aiguilles à usage unique
- Formation en PCI et audits du personnel sous délégation d’un acte autorisé
Date à laquelle toute directive ou tout ordre a été donné au propriétaire ou exploitant
Le 25 septembre 2025
Commentaires et coordonnées concernant le rapport préliminaire
Les personnes exposées ont été informées.
Rapport final
Date de publication du rapport final
Le 28 octobre 2025
Date à laquelle toute directive ou tout ordre a été donné au propriétaire ou exploitant
Le 3 octobre 2025
Brève description des mesures correctives qui ont été prises
- Cessé de réutiliser les aiguilles à usage unique pour des ponctions multiples sur un même résident.
- Cessé recapuchonner les aiguilles à usage unique.
- Obtenu de nouvelles aiguilles à usage unique.
- Des techniques aseptiques et la mise au déchet des aiguilles à usage unique sont insérées dans leurs politiques et procédures.
Le 2 avril 2026
- Le pharmacien a dispensé une formation en matière de prévention et contrôle des infections (PCI) et mené des audits auprès du personnel sous délégation d'un acte contrôlé
Date de confirmation que toutes les mesures correctives ont été prises
Le 2 avril 2026
Pour toute autre question, veuillez communiquer avec :
Genevieve Lord
Program Manager / Gestionnaire de programmes
glord@eohu.ca
613-933-1375