Enquêtes concernant le contrôle des infections
Rapport préliminaire
Établissement visé par l'enquête
Morrisburg Dental
41, rue 5th Est
Morrisburg (Ontario)
K0C 1X0
Type d'établissement
Clinique dentaire
Date à laquelle le conseil de santé a été informé du manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infection
Le 3 mai 2023
Date du manquement à la PCI associé à l’établissement/aux installations
Le 3 mai 2023
De quelle façon le manquement possible aux pratiques de prévention et de contrôle des infections a-t-il été identifié?
Rapport d'incident présenté par la clinique même.
Brève description du manquement aux pratiques de prévention et de contrôle des infections
La clinique a signalé elle-même au bureau de santé conformément à son protocole de manquement interne, que certains instruments dentaires qui n'avaient pas été stérilisés ont été utilisés par erreur pour traiter les patients.
Enquête sur le manquement
Cas porté à l’attention de l’ordre professionnel de réglementation et/ou tout autre partie prenante?
Le Collège royal des chirurgiens dentistes de l'Ontario a été mis au courant du manquement.
L'Ordre des hygiénistes dentaires de l'Ontario a été mis au courant du manquement.
Des mesures correctives ont-elles été recommandées ou mises en oeuvre?
1.Veiller à ce que l'équipement ou les appareils dentaires stérilisés ne soient pas utilisés tant que l'indicateur chimique (IC) n'a pas été vérifié.
2. Assurer le contrôle et la vérification de l'affichage mécanique du stérilisateur ou l’USB et que la personne qui stérilise l'équipement ou les appareils dentaires signe pour chaque cycle. Si ce n'est pas le cas, un IC de type 5 est placé dans chaque paquet.
3.Mettre à jour le journal de stérilisation courant pour inclure une section indiquant que les paramètres physiques du stérilisateur ont été vérifiés et respectés.
4.S’assurer que l'équipement ou les appareils dentaires ne sont mis à disposition que lorsque les résultats de l'indicateur biologique (IB) sont disponibles. Si la mise en quarantaine en attendant les résultats de l'IB n’est pas possible, l'évaluation d'un indicateur chimique de type 5 ou 6 dans un dispositif d'épreuve de procédé (PCD) et les paramètres physiques du cycle spécifique sont utilisés pour justifier la mise à disposition des charges de routine.
Commentaires et coordonnées concernant le rapport préliminaire
Les personnes exposées ont été avisées.
Rapport intérimaire
Date de publication du rapport intérimaire
19 juillet 2023
Brève description des mesures correctives qui ont été prises
La clinique respecte maintenant les meilleures pratiques courantes visant le nettoyage, la désinfection et la stérilisation des instruments et appareils dentaires.
Date de confirmation que toutes les mesures correctives ont été prises
6 juin 2023
Pour toute autre question, veuillez communiquer avec :
Shawna Carr
Program Manager / Gestionnaire de programmes
ipac@eohu.ca
613-933-1375 x 1212